Doelen stellen

Eén van de meest uitdagende en tegelijk meest belangrijke taken die de hulpverlener in de intake te doen staat, is het stellen van goede behandeldoelen. Ik ben van mening dat als ik voor mijn intakegesprek slechts één onderdeel van mijn vaste set vragen zou mogen uitvragen, ik zou kiezen voor het onderdeel ‘behandeldoelen’. In aansluiting op het vorige artikel kun je stellen dat het geen enkele relevantie heeft om te weten van welke negatieve elementen in zijn leven je cliënt verlost wil worden (zoals psychische klachten), als je niet weet door welke positieve elementen hij ze in de toekomst zou willen vervangen (zoals hobby’s of meer sociale contacten). Het stellen van scherpe behandeldoelen heb ik in de loop der tijd steeds sterker leren zien als een essentieel ingrediënt om de effectiviteit van mijn behandelingen te vergroten. Het stellen van goede behandeldoelen met mijn cliënt is vaak uitdagend en tijdsintensief, maar de waarde ervan is enorm.

De kracht van scherpe behandeldoelen ben ik pas gaan inzien nadat een cliënte me erop wees dat ze die had gemist in onze behandeling. Dat zette me aan het denken, en zette me ertoe aan me hier wat meer in te bekwamen. Ik begon me bij iedere behandeling in te zetten om met mijn cliënt doelen te bedenken die activeren, doelen die zijn uitgedrukt in termen van concreet gedrag en die je haast letterlijk kunt ‘afvinken’ wanneer ze bereikt zijn.

Pas toen ik mijn werkwijze veranderde, ontdekte ik hoeveel het stellen van doelen mij en mijn cliënten oplevert. Zelden raak ik nog verdwaald in een behandeling waarvan ik me halverwege afvraag of we niet al klaar zijn terwijl de cliënt vindt dat we er nog lang niet zijn. Zelden raak ik nog verzeild in een behandeling waarin progressie stagneert zonder dat ik sámen met de cliënt terug kan kijken naar ons oorspronkelijke plan, om precies te ontdekken wat we al wel bereikt hebben en wat nog niet. En wat de cliënt dus nog te doen staat, wil hij het door ons gestelde eindpunt bereiken. Maar misschien nog wel het belangrijkste. Zelden kom ik nog in een situatie terecht waarin pas halverwege de behandeling blijkt dat cliënt en ik uiteenliggende verwachtingen hadden over wat de focus en invulling van de behandeling gaan zijn. En over welke resultaten we van de behandeling mogen verwachten.

Behandeldoelen zonder bijdrage

In cursussen en supervisies die ik geef over het kortdurend behandelen, komen behandeldoelen altijd aan bod. Wanneer ik om me heen kijk zie ik in behandelplannen soms behandeldoelen langskomen waarvan ik van mening ben dat die weinig bijdrage leveren aan een doelgericht behandelplan. Hieronder beschrijf ik graag enkele voorbeelden hiervan.

Om te beginnen denk ik aan de abstracte behandeldoelen, zoals ‘mezelf leren zijn’, ’terug in mijn kracht komen’ of ‘mijn moeilijke jeugd verwerken’. Ik geloof niet dat er iemand is die helemaal precies weet wat die termen betekenen, laat staan wanneer ze bereikt zouden zijn.

Een ander voorbeeld zijn doelen die ik de zogenaamde richtingsdoelen noem. Richtingsdoelen bevatten woorden als ‘meer’ of ‘minder’ of ‘beter’, zoals ‘actiever worden’, ‘meer ondernemen’ of ‘minder drinken’. Ik noem dit richtingsdoelen omdat ze een richting aangeven, maar tegelijk niets zeggen over wanneer ze precies bereikt zijn. Is het doel om actiever te worden bereikt wanneer de cliënt één keer per week gaat wandelen? Of pas wanneer hij weer dagelijks traint voor een halve marathon? Geen idee.

Een derde categorie is de zogenaamde negatief geformuleerde doelen, oftewel doelen die aangeven wat de cliënt níet meer wil in plaats van wat hij voortaan wél wil. Een dergelijk doel is bijvoorbeeld het doel ‘niet meer somber zijn’ of ‘geen paniekaanvallen meer hebben’. Cliënten die een dergelijk doel noemen, nodig ik doorgaans uit na de sessie een taxi aan te houden en wanneer de chauffeur vraagt naar de bestemming, te antwoorden “niet naar Amstelveen”. Met een beetje geluk zal de cliënt slechts schaapachtig worden toegelachen. Met wat pech krijgt hij een retourtje Groningen-Zeeland door de neus gedrukt terwijl de meter doorloopt.

Tot slot, en mogelijk wel de lastigste categorie, is de categorie waarvan ik direct herken dat de cliënt geen enkele rol heeft gehad bij het opstellen ervan, de zogenaamde behandelaarsdoelen. Complexe analyses en psychologische duidingen zijn vervat in doelen waarvan de cliënt zelfs met twaalf jaar zelfstudie niet zal snappen wat die voor hem zullen betekenen. In het vorige artikel beschreef ik al op welke wijze ik acute eczeem krijg van het zien van dergelijke doelen.

Besef overigens dat – hoe kritisch bovenstaande beschrijvingen ook mogen lijken – ook ik na alle cliënten met wie ik ooit doelen heb gesteld, nog steeds regelmatig worstel met het stellen van goede doelen. Voor het stellen van behandeldoelen trek ik bijna een volledige behandelsessie uit, zelfs wanneer de gehele behandeling maximaal vijf gesprekken bedraagt. Het is ook een uitdagende klus, zowel voor therapeut als voor cliënt. En er zijn situaties waarin het simpelweg niet lukt om goede doelen te stellen. Om te voorkomen dat het stellen ervan voor beide partijen een frustrerende aangelegenheid wordt, besluit ik op een zeker moment genoegen te nemen met sub-optimale doelen of zelfs het gesprek af te sluiten zonder concrete doelen te hebben gesteld. Maar achteraf moet ik helaas vaak vaststellen dat het juist deze behandelingen zijn, die op een later moment dan ook kwamen te stagneren.

Werkwijze

Goed. Dus we weten nu hoe we het niet moeten doen. Maar hoe dan wel?

Behandeldoelen formuleren begint met het vragen naar de hulpvraag:“U heeft me verteld wat uw klachten zijn. Nu ben ik benieuwd: wat zou u in deze behandeling precies willen bereiken?”. Dit is een vraag met een suggestie. De suggestie die wordt gegeven is namelijk dat het hebben van de klachten niet noodzakelijkerwijs betekent dat het oplossen daarvan de hulpvraag hoeft te zijn. Als dat wel zo was geweest, was het overbodig geweest om te vragen wat de hulpvraag is. We weten immers al waar de cliënt last van heeft. Impliciet geef ik met deze vraag dus ook de boodschap dat het hebben van klachten niet rampzalig hoeft te zijn, en dat je best kunt besluiten aan iets anders te werken dan aan het reduceren van de klachten. Dat is een denkomslag die gemaakt moet worden en die door cliënten nog niet altijd direct te maken valt. Dat zie ik terug aan de reactie die ik doorgaans krijg op deze vraag. Een greep uit de veel voorkomende antwoorden is: “Ik wil me niet meer zo somber voelen”, “Ik wil weer gelukkig worden” of “Ik wil mijn oude ik terugvinden”. Kort door de bocht antwoordt de cliënt je dat zijn hulpvraag is om verlost te worden van deze klachten. De denkomslag is nog niet gemaakt.

Hoewel deze reacties op mijn vraag naar de hulpvraag weinig houvast bieden in termen van concrete behandeldoelen, vind ik ze toch belangrijk om bij stil te staan en de cliënt erkenning voor te geven. Ik antwoord dan vaak dat ik dat een logisch antwoord vind, of ik zeg dat als ik de klachten zo aanhoor dat ik me kan voorstellen dat de cliënt dit graag wil bereiken. Zoals gezegd zijn deze reacties echter niet concreet en specifiek genoeg om mee aan de slag te gaan. Om de hulpvraag vervolgens om te zetten in concrete behandeldoelen maak ik gebruik van een vraag uit de Oplossingsgerichte psychologie: “Wat doet u over een tijdje anders dan u nu doet, waaraan we zullen zien dat het beter met u gaat?”. Door te vragen naar concreet gedrag zet ik ieder mogelijk antwoord dat is uitgedrukt in termen van de afwezigheid van een klacht, of de aanwezigheid van een aangename emotie met opzet buitenspel.

In de regel antwoorden mensen in eerste instantie een antwoord dat nog steeds te abstract is of te weinig is uitgedrukt in termen van concreet, vrijwillig gekozen gedrag: “Dan zou ik me energieker voelen / meer lachen / vrolijker voelen.” Ik vraag dan nog explicieter door naar vrijwillig gekozen gedrag, dat ze nu nog niet doen en op dat moment wel. Vrijwillig gekozen gedrag dat een bewijs zal zijn dat het dan beter met hen gaat dan nu. Ik vraag door. Ik help mijn cliënten door hun suggesties te concretiseren. Ik parafraseer alles wat ik hoor en erken mijn cliënten steeds voordat ik hun inbreng verder probeer aan te scherpen. Sommige cliënten hebben meer hulp van mijn kant nodig. Zo nodig geef ik er een voorbeeld bij, zodat een cliënt weet in welke richting ik zit te denken: “Bijvoorbeeld, als het over zes weken beter met u gaat, dan zou ik zien dat u op zaterdagochtend met uw kinderen naar de speeltuin gaat in plaats van op de bank te liggen. Weet u een dergelijk doel te bedenken?”. Een dergelijk voorbeeld wil nog wel eens helpen om mijn cliënt in de juiste richting te laten denken.

Soms reageren mijn cliënten overigens sceptisch op mijn wens om onze doelen in de vorm van concreet gedrag te formuleren. Ze antwoorden bijvoorbeeld er niets aan te hebben om over zes weken ander gedrag te vertonen, als ze zich dan nog net zo depressief voelen als nu. Ik toon begrip en leg uit dat we er uiteraard inderdaad op mikken dat ze zich over zes weken beter zullen voelen dan nu. En dat in de regel het gevoel in de goede richting verandert wanneer het gedrag in de goede richting is veranderd. Maar dat er geen mogelijkheid is om verandering te verwachten, zonder iets te veranderen. Een gevoel kunnen we niet direct veranderen. Gedrag wel. En we kunnen ook alleen maar stellen dat we goede doelen gesteld als we inschatten dat de specifieke gedragsverandering die we erin vervat hebben, ook daadwerkelijk zullen leiden tot de gewenste verbetering.

Wanneer mensen vijf of zes behandeldoelen hebben genoemd die concreet en specifiek zijn, uitgedrukt in termen van positief geformuleerd gedrag dan complimenteer ik ze daarmee. “Mooi! Dáár kunnen we aan werken!”.

Voorbeelden

 Enkele voorbeelden van goede doelen in een kortdurende behandeling:

• Ik sport twee keer per week in plaats van een keer per twee weken zoals nu
• Ik durf het aan om een onbekende de weg te vragen
• Ik ben in staat op het werk iedere vergadering minimaal één keer het woord nemen
• Ik verlaat mijn huis zonder te voelen of de gaskraan wel echt dicht is
• Ik ben in staat om met de trein naar Utrecht te nemen, ongeacht of ik onderweg een paniekaanval krijg