Niet de diagnose maar de hulpvraag
Zoals eerder besproken is een van de basisprincipes van het kortdurend behandelen dat er geen diagnoses maar hulpvragen worden behandeld. Dat klinkt misschien vanzelfsprekend, maar in de praktijk is dat het allerminst. En de gevolgen hiervan, voor de wijze waarop we behandelen, zijn verstrekkend.
Om te beginnen is het belangrijk om te erkennen dat wij therapeuten gebukt gaan onder iets dat Martin Appelo in zijn boek ‘Socratisch Motiveren’ (2007) de reparatiereflex noemt. We hebben het vak van hulpverlener gekozen omdat we het buitengewoon prettig vinden om anderen te helpen. En onze neiging om het lijden van een ander onmiddellijk te willen repareren, is niet alleen onze kracht maar in veel gevallen ook onze belangrijkste valkuil. De reparatiereflex is een reflex die zo sterk in ons redders-DNA zit, dat het zich haast op ruggenmergniveau manifesteert. Iemand die in onze nabijheid gebukt gaat onder psychische klachten, roept bij ons de onmiddellijke drang op om een briljante oplossing te bedenken en die om te zetten in een volgens ons fantastisch advies.
We slaan daarmee echter een belangrijke stap over en dat is onszelf de vraag te stellen óf deze klachten wel opgelost moeten worden. Niet zelden leidt het overslaan van deze stap ertoe dat de therapeut direct klaarstaat met tal van interventies en huiswerkopdrachten, die vervolgens niet of maar mondjesmaat worden uitgevoerd door de cliënt, wat weer leidt tot irritatie bij de therapeut. De kracht van de samenwerking wordt zo stap voor stap afgebroken. Met een beetje pech wordt deze cliënt vervolgens in een intervisie besproken en door collega-hulpverleners beticht van onderliggende persoonlijkheidsproblematiek en oppert een institutioneel denkende collega direct een genadeloze doorverwijzing naar het team Persoonlijkheidsstoornissen voor jarenlange psychotherapie. En dat, simpelweg omdat de therapeut te snel de hulpvraag dacht te kennen, zonder die zorgvuldig geëxploreerd te hebben.
Leren van huisartsen
Beseffen wat niet werkt is de eerste stap op weg naar ontdekken hoe het ook anders kan. Een mooi voorbeeld van hoe het anders kan wordt ons door huisartsen gedemonstreerd. De huisarts is in het onderdrukken van de eerdergenoemde ‘reparatiereflex’ vele malen beter bedreven dan psychologisch hulpverleners. Huisartsen weten namelijk dat verreweg het grootste deel van de klachten waarmee hun patiënten zich melden, vanzelf overgaat. En dat in veel gevallen het bijzonder onhandig is een klacht onmiddellijk te willen verhelpen. Omdat je door de ongewenste bijeffecten van de interventie kans loopt het natuurlijke genezingsproces van het lichaam te saboteren en schade aan te richten die vele malen groter is dan de oorspronkelijke klacht. Afwachten is dus het devies, en bij onvoldoende natuurlijk herstel kan er altijd nog worden ingegrepen (zie ook mijn eerdere artikel over de kracht van de minimale interventie, oftewel over het leren gebruikmaken van spontaan herstel).
Om die reden is één van de belangrijkste basisprincipes van het kortdurend behandelen dat niet de klachten maar de hulpvraag van de cliënt leidend moet zijn voor de richting van het behandelplan. Goed, je weet nu dus dat je cliënt een gegeneraliseerde angststoornis heeft en bovendien ’s ochtends een wijntje of drie naar binnen werkt voor hij naar zijn werk gaat. Maar weet je dan ook welke behandeling je gaat aanbieden? Nee. Je moet precies weten wáár deze cliënt aan wil werken voor je begint met het opstellen van je behandelplan. Je moet onderzoeken wat hij wil bereiken waardoor het voor hem de moeite waard zou zijn om de behandeling aan te gaan. In eerste instantie zou je er misschien voor kiezen om te werken aan piekergedachten of een manier om het alcoholrijke ontbijt te vervangen door een gezonder alternatief. Maar door een zorgvuldige verkenning van de hulpvraag kom je misschien op een behandelplan uit dat beter aansluit bij het doel dat deze cliënt voor ogen had toen hij zich aanmeldde voor behandeling.
Een behandeling die zich richt op het beantwoorden van de hulpvraag in plaats van het oplossen van een klacht, herbergt een uitgangspunt dat hierin essentieel is. Dat uitgangspunt is er een van bescheidenheid. Het gaat uit van de veronderstelling dat ik als behandelaar niet beter weet wat mijn cliënt nodig heeft, dan mijn cliënt zelf. Dat ik ondanks mijn kennis en ervaring, niet mag vergeten dat deze cliënt zich vrijwillig heeft gemeld en dus vrijwillig kan besluiten om van de behandeling af te zien of de behandeling op ieder moment te staken als ik niet aansluit bij de vraag waarvoor hij zich heeft aangemeld.
De ervaring leert dat cliënten het meest gemotiveerd zijn om in actie te komen wanneer ze het gevoel hebben bezig te zijn met datgene wat zij belangrijk vinden om aan te werken. Verschillende onderzoeken laten het positieve effect van gezamenlijke besluitvorming op behandelresultaten zien. Gezamenlijke besluitvorming betekent het betrekken van de cliënt bij de keuze van het behandeldoel en het plan van aanpak, om samen tot een behandelovereenkomst te komen waarin beide zijn vastgelegd. Onder een goed opgestelde behandelovereenkomst durven zowel behandelaar als cliënt hun handtekening te zetten, omdat dit een overeenkomst is waarin ze zich beiden kunnen vinden. Van behandelplannen met gecompliceerde analyses, dure woorden en complexe interventies, krijg ik een acute vorm van eczeem waar geen huisarts me tot nog toe vanaf heeft kunnen helpen. Spontaan herstel werkt bijzonder vaak en bijzonder goed, maar er zijn ook uitzonderingen.
Uitvragen
Wanneer ik in de intakefase vraag naar de hulpvraag, doe ik dat op een open manier: “Wat zou u in deze behandeling willen bereiken?” Het letterlijke antwoord schrijf ik op mijn blad, voor ik verder ga concretiseren in de richting van concrete en specifieke behandeldoelen. Zelfs wanneer het antwoord op die vraag een enkeltje richting niemandsland lijkt op te leveren, zoals “gelukkig worden” of “niet meer piekeren”. De uiteindelijke behandeldoelen zijn een met de cliënt overeengekomen uitwerking van de oorspronkelijke hulpvraag die de cliënt had geformuleerd. Daarmee vormen ze de eerste stap op weg van klacht naar herstel. Meer over de manier waarop je concrete behandeldoelen kunt stellen met de cliënt in het volgende artikel.